miércoles, 16 de junio de 2010

mecanismo de accion de los antibioticos

Mecanismos de acción
La acción del agente antibacteriano es lograda mediante los siguientes mecanismos de acción:
inhibición de la síntesis de la pared celular
inhibición de la síntesis de proteínas
inhibición del metabolismo bacteriano
inhibición de la actividad o síntesis del ácido nucleico
alteraciones en la permeabilidad de la membrana celular
Con cualquiera de estas acciones o con una combinación de ellas, el germen es incapaz de sobrevivir.

Mecanismos de resistencia
Un germen puede desarrollar resistencia ante un antibiótico. Esto quiere decir que será incapaz de dañar a dicho germen. La resistencia puede desarrollarse por mutación de los genes residentes o por adquisición de nuevos genes:
Inactivación del compuesto
Activación o sobreproducción del blanco antibacteriano
Disminución de la permeabilidad de la célula al agente
Eliminación activa del compuesto del interior de la célula
La resistencia de los gérmenes a los antibióticos es en la actualidad uno de los grandes desafíos para las autoridades de salud. Es un hecho frecuente, en muchas ocasiones causado por un mal actuar médico a la hora de seleccionar el antibiótico adecuado, influido por la disponibilidad del mismo y en ocasiones, por la decisión del paciente. En los hospitales se han creado comités para diseñar y velar por el cumplimiento de una adecuada política de antibióticos.

Criterios para la elección de un antibiótico
Al escoger un antibiótico que se ha de utilizar en un régimen terapéutico determinado, han de tenerse en cuenta la edad del enfermo, el cuadro clínico que presenta, el sitio de la infección, su estado inmunitario, otros factores y la prevalencia de resistencia local.
Una persona anciana puede presentar una disminución de la función renal, que haría necesaria la prohibición de algunos medicamentos y el cálculo adecuado de la dosis a utilizar de otros, especialmente aquellos que tienen una excreción principalmente renal. Lo mismo sucederá en pacientes de cualquier edad portadores de una insuficiencia renal crónica.
En las primeras edades de la vida, las dosis de los antibióticos han de ser cuidadosamente calculadas teniendo en cuenta el peso del niño.
El cuadro clínico específico que presente el enfermo es clave para la seleccióndel antibiótico, pues la experiencia indica la mejor selección según el germen que con más frecuencia produce dicho cuadro. El sitio de la infección es importante porque el antibiótico escogido debe ser capaz de llegar a él para poder actuar.
El estado inmunitario influye grandemente. Un paciente con compromiso inmunitario es más débil y menos capaz de enfrentar y vencer la infección. El déficit inmunitario es frecuente en los ancianos, en los bebedores, en los que utilizan asiduamente drogas, esteroides. Es clave en los portadores y enfermos de sida. En todos ellos se requieren dosis mayores y, con frecuencia, la utilización de combinaciones de antibióticos.

Principios del tratamiento antibiótico
Siempre que sea posible, obtener muestra del material infectado para análisis microscópico y cultivo. Esta es una regla de oro, en la que nunca se insistirá lo suficiente. La muestra mostrará el germen causante y los su susceptibilidad y resistencia ante los diversos antibióticos.
Identificado el gérmen y su susceptibilidad a los agentes antibacterianos, elegir el régimen con el espectro antibacteriano más estrecho.
La elección del agente antibacteriano estará guiada por:
la farmacocinética (vía de administración, mecanismo de acción, etc)
las posibles reacciones adversas
el sitio de la infección
el estado del huésped (inmunidad, embarazo *, infecciones virales concomitantes como mononucleosis y SIDA, edad, sexo, estado excretorio)
la evidencia de la eficacia, documentada en ensayos clínicos controlados
elegir, con estos elementos, el régimen menos costoso.
* Embarazo: contraindicadas: fluoroquinolonas, claritromicina, eritromicina estolato,
tetraciclina
contraindicadas en el tercer trimestre: cloranfenicol, nitrofurantoína,
sulfonamidas.

Factores que influeyen en el uso irracional de los antibióticos
escasos medios diagnósticos
poco acceso a información médica o información médica inadecuada
calidad de dispensación
dificultades en el abastecimiento
pacientes ya tratados
información al paciente
supersticiones y preferencias
insuficiente formación terapéutica en pre y post grado
divulgación e información farmacológica de laboratorios fabricantes

Medidas simples para combatir el uso irracional
formación inicial adecuada y reciclaje sistemático
mejoramiento de la oferta de antibióticos
mejoramiento del suministro y distribución
uso del mapa microbiológico
confección de protocolosde trabajo

Antibioticoterapia combinada
La antibioticoterapia combinada es la utilización de más de un agente antibacteriano en el tratamiento de una enfermedad infecciosa. Estas combinaciones se utilizan con el objetivo de impedir o retrasar la aparición de resistencias, aumentar el espectro de cobertura en las infecciones polimicrobianas, buscando el efecto aditivo y tratando de disminuir la toxicidad. Un ejemplo clásico de esta modalidad terapéutica es el tratamiento de la tuberculosis pulmonar, que ha incluido cuatro drogas: isoniacida, rifampicina, estreptomicina y piracinamida.
Sin embargo, la combinación de antibióticos tiene diversos inconvenientes. Pueden producirse incompatibilidades físico químicas entre los agentes combinados; puede crearse antagonismo in vivo entre ellos; puede favorecerse la aparición de multiresistencias; el riesgo de yatrogenia aumenta (la yatrogenia es el daño que puede producir el médico a un enfermo con su actuar); y finalmente, puede aumentar el costo.
Lo ideal: es la utilización de un solo agente con espectro de actividad estrecho contra el patógeno, lo cual disminuye la afectación de la flora normal, limita el sobrecrecimiento de organismos nosocomiales (propios de los hospitales, más agresivos) resistentes, evita la toxicidad potencial de los regímenes multidrogas, reduce los costos.
Pero: en ocasiones es necesaria la antibioticoterapia combinada:
prevención de la emergencia de mutantes resistentes (ej. Imipenem + aminoglucósidos para pseudomona)
actividad sinérgica o aditiva (ej. Betalactámico + aminoglucósido frente a enterococos o pseudomona)
terapia dirigida contra múltiples patógenos potenciales (infección intrabdominal, absceso cerebral, infección de miembros en diabéticos con enfermedad microvascular)
Aunque:
algunas combinaciones muestran actividad indiferente (la combinación no es mejor que la mayor actividad de los agentes aislados)
algunas combinaciones pueden ser antagonistas (ej. Penicilina + tetraciclina), la combinación es peor que la droga sola.
El costo es mayor
Puede aumentar el riesgo de yatrogenia
Puede aparecer multiresistencia
La profilaxis antibiótica
En las cuatro últimas décadas del siglo XX se comenzó a utilizar cada vez más frecuentemente a los antibióticos para prevenir la aparición de infecciones bacterianas. Esta práctica, que hoy se considera restringida a un número relativamente pequeño de indicaciones, puede ser perjudicial y el origen de la resistencia de los gérmenes a los antibióticos.
La práctica consiste en la administración de un antibiótico ante la sospecha o temor de infección. Pero se ha demostrado que muchas veces no está justificada esta indicación. Sin embargo, en algunas ocasiones se aconseja su uso, que debe estar regido por los siguientes principios:
El riesgo o severidad potencial de la infección debe ser mayor que los efectos colaterales del agente antibacteriano (AAB)
El AAB debe ser administrado por el menor período necesario para prevenir la infección blanco
El AAB debe ser dado antes del período de riesgo esperado (ej. Profilaxis quirúrgica) o tan pronto como sea posible después del contacto con un individuo infectado (ej. Profilaxis meningitis meningocóccica) y debe cesar inmediatamente que cese el riesgo de infección
El AAB debe ser activo contra los gérmenes que más frecuentemente causan la infección
La vida media del AAB debe ser lo suficientemente larga como para dar la cobertura adecuada

Profilaxis antibiótica en cirugía
Una de las especialidades médicas que tiende a utilizar con mayor frecuencia la profilaxis antibiótica es la cirugía. Determinadas intervenciones quirúrgicas tienen un riesgo elevado de infección, como las intervenciones de fracturas de cadera, por ejemplo, y se recomienda este proceder médico guiado por los siguientes consejos:
OPERACIONES LIMPIAS: no utilizar, a menos que se implanten prótesis, pacientes con pobres condiciones generales (ancianos, inmunodeprimidos, gran riesgo de infección)
OPERACIONES "LIMPIAS CONTAMINADAS": utilizar siempre
OPERACIONES CONTAMINADAS: utilizar siempre
OPERACIONES SUCIAS: no sería profilaxis, sino terapéutica.

Usos inadecuados y errores más comunes en el uso de los antibióticos
elección de un antibiótico ineficaz
dosis inadecuadas o excesivas
empleo en infecciones como las enfermedades víricas no complicadas
vías de administración incorrectas
continuación de su uso tras el desarrollo de resistencias bacterianas
continuación de su empleoen presencia de una reacción grave tóxica o alérgica
interrupción prematura de un tratamiento eficaz
no cambiar la quimioterapia cuando aparecen sobreinfecciones por microrganismos resistentes
uso de combinaciones inapropiadas
confianza excesiva en la quimioterapia o la profilaxis hasta el extremo de excluir una intervención quirúrgica.

Los principales grupos de antibióticos
Presentaremos brevemente los principales grupos de antibióticos, sus principales integrantes, indicaciones más comunes, dosis y principales precauciones.
Los betalactámicos
Las penicilinas
Es uno de los grupos más conocidos, pues incluye a las penicilinas y algunos de sus derivados, las cefalosporinas y otros.
a.1)
PENICILINA G: es activa contra un gran número de gérmenes, entre los que se incluye Streptococo grupo A, Meningococo, Treponema Pallidum, Streptococcus viridans, S. pneumoniae, Staphylococcus aureus no productor de penicilinasa, Neisseria meningitidis y N. gonorrhoeae, Clostridium, Actinomyces israeli, y Leptospira.
Sus principales indicaciones son: farinamigdalitis, neumonías, ciertas variedades de meningencefalitis, sífilis, blenorragia, leptorpirosis
Tradicionalmente la dosificación de la penicilina G se ha seguido haciendo en unidades aunque el resto de las penicilinas se expresan en mg. La conversión es la siguiente.
1 mg = 1600 Unidades
* Si disfunción renal, altas dosis o se administra rápidamente puede producirse toxicidad del sistema nervioso y aumento de los niveles del potasio en sangre.
PENICILINA V: (Fenoximetilpenicilina)
Igual espectro que Penicilina G
Vía oral
Más cara
PENICILINAS RESISTENTES A LA PENICILINASA:
METICILLIN OXACILLIN NAFCILLIN CLOXACILLIN DICLOXACILLIN
Son activas frente a S. Aureus productor de penicilinasa.
Oxacillin y Nafcillin:
+ activas que meticillin (pero menos que penicilina G) contra neumococo, varios estreptococos y stafilococos penicilinasa neg.
Indicación: infecciones cruzadas envolviendo S. aureus y otros cocos gram +
Reacciones adversas: -nefritis alérgica intersticial
-nefritis por meticillin (hematuria + proteinuria, rash,
fiebre e insuficiencia renal)
-cistitis hemorágica
PENICILINAS DE 2da GENERACIÓN:
AMPICILLIN:
Mayor rango de actividad que penicilina G (neumococo, meningococo, gonococo, varios estreptococos, solo algunos bacilos gram negativos)
Lo inactivan las betalactamasas
Ha aparecido resistencia: salmonella typhi, haemophilus influenzae, neisseria gonorreae, echerichia coli, salmonellas no tifoideas.
AMOXACILLIN:
Espectro idéntico a ampicillin
Absorción intestinal mucho más eficiente (puede administrarse cada ocho horas)
Puede usarse dosis única en infección del trato urinario no complicada en mujeres
BACAMPICILLIN:
Se hidroliza en vivo a ampicillin
No ventajas sobre ampicillin o amoxacillin
Es más caro
PENICILINAS DE 3RA GENERACIÓN: (CARBENICILINAS DE ESPECTRO EXTENDIDO)
Activas frente a la mayoría de los microorganismos resistentes a ampicillin
VENTAJA: su espectro extendido frente a bacilos gram negativos, incluyendo pseudomona aeruginosa, proteus que no son proteus mirabilis y algunos enterobasilos
.
CARBENICILINA = PYOPEN 1 gr
Indicaciones: Infecciones graves. Infecciones hospitalarias, quemados severos, infecciones de diferente localización (genitourinaria, abdominal, obstétrica, ósea) por gérmenes sensibles.
Dosificación. -20 a 30 gramos/día IV en goteo de 1 hora, cada 4-6 horas.
-La dosis ponderal es de 400-500mg/kg/día.
-En sepsis ginecológicas, urinarias, aborto séptico, 4 a 8 gr/día IM o IV.
TICARCILINA: idem. Es dos veces más activa por gramo que carbenicilina contra pseudomona aeruginosa..
PENICILINAS DE 4TA GENERACIÓN:
ACYLAMINOPENICILINAS: MEZLOCILLIN, PIPERACILLIN, AZLOCILLIN.
Poseen el mayor espectro de actividad de todas las penicilinas.
Derivadas del ampicillin
Mismo espectro pero no superior a penicilina G o ampicillin para estos gérmenes
Inefectiva contra s. Aureus productor de penicilinasa pero: -tiene efectividad aumentada contra muchos anaerobios gram negativos y bacilos gram negativos resitentes
activos contra la mayoría de las klebsiellas y serratias
COMBINACIÓN DE PENICILINAS-INHIBIDORES BETALACTAMASAS:
(ACIDO CLAVULÁNICO, SULBACTAM, TAZOBACTAM)
AMOXACILLIN + AC. CLAVULÁNICO --- oral. Inf. Urinarias, respiratorias altas y bajas
AMPICILLIN + SULBACTAM y AMPICILLIN + TAZOBACTAM --- parenteral
Inf. Ginecológicas e intrabdominales, inf. Resp. Altas y bajas, inf. Urinarias, piel y tejidos blandos, huesos, articulaciones.
Presentación: 1 gr sulbactam + 2 gr ampicillin. Dosis en inf. Serias: 1-2 gr de componente ampicillin IV c/ 6 h.
ESPECTRO: AMPICILLIN + moraxella catarralis,cepas de H. influenzae productoras de beta lactamasa, E. Coli, klebsiella pneumoniae, algunos proteus, S. aureus (excepto cepas resistentes a meticilina)
TICARCILLIN + AC. CLAVULÁNICO: S. aureus (excepto resistente meticillin), algunos bacilos gram negativos resistentes (Klebsiella, Serratia, Proteus y Pseudomonas)
PIPERACILLIN + TAZOBACTAM: MUY SIMILAR A ANTERIOR
Siempre IV, 3 gr piperacillin + 375 mg tazobactam c/ 6h

Las cefalosporinas
Las cefalosporinas son uno de los grupos de antibióticos más conocidos dentro del gran grupo de los betalactámicos, y son de los de mayor uso en la actualidad. Son antibióticos bactericidas que inhiben la síntesis de la pared celular y tienen baja toxicidad intrínseca. Sus efectos adversos más comunes son el dolor local si se utilizan por vía intramuscular, el daño renal que pueden provocar, las reacciones alérgicas y la colitis pseudomembranosa. Son antibióticos novedosos, su espectro es mayor, pero también son más caros.
Tradicionalmente se las ha clasificado por generaciones, que atienden más bien a su actividad ante antibióticos gram negativos o gram positivos, y a su capacidad para llegar al líquido cefalorraquídeo (LCR)
GENERACIÓN
GRAM +
GRAM -
ACT. EN L.C.R.
1RA GENERAC.
+++
+

2DA GENERAC.
++
++
CEFUROXIMA
3RA GENERAC.
+
+++
BUENA ACT.

CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIÓN:
ACTIVAS FRENTE A LA MAYORIA DE BACTERIAS GRAM +: S. aureus, pneumococos, estreptococos excepto enterococos, actynomices, mayoría de anaerobios gram +. Cepas de S. aureus resistentes a penicilinasa (ineficaz para S. aureus reistente a meticillin), muchas cepas de Klebsiella, E. Coli, P. Mirabilis, pero ineficaces contra la mayoría de gram negativos.
Cefalotina, Cefapirina: 500 mg - 2 gr c/ 4 - 6 h IM o IV
Cefradina, Cefalexina: oral, 250 - 500 mg c/ 6 h
Cefadroxil: 500 mg - 1 gr c/ 12 - 24 h
Cefazolina: 2 ventajas: menos dolorosa, mayores concentraciones séricas.
-infecciones moderadas: 500 mg - 1 gr IM o IV c/ 8 h.
-infecciones severas: hasta 6 gr diarios, usualmente no más de 4 gr IV.
CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GENERACIÓN:
CEFOXITIN:
Espectro: 1ra generación + cepas de E. Coli, Klebsiella, Serratia y Proteus; gonococo, mayoría de cepas productoras de penicilinasa.
Su mayor ventaja: actúa contra anaerobios gram + y gram - .
Valorable para infecciones pélvicas y abdominales
Dosis: 1 - 2 gr IV o IM c / 8 h
CEFOTETAN:
Espectro similar a cefoxitina + H. influenzae
Dosis: 1 - 3 g c/ 12 h
Significativamente menos costoso que cefoxitin
CEFMETAZOLE:
Similar cefotetan + B. Fragilis y otros anaerobios
Dosis: 2 g c/ 6 - 12 h IV (puede aumentar TP y TPP, reversible con Vit. K)
CEFAMANDOLE:
Como cefoxitin, pero ineficaz contra B. Fragilis, muchos gonococos y cepas de Serratia.
Es más activo frente a enterobacter y H. influenzae
Dosis: 500 mg - 2 g c/ 4 - 8 h IM o IV
CEFONICID:
Similar cefamandole, más activo contra H. influenzae.
Dosis: 1 - 2 g c/24 h parenteral
CEFORANIDA:
No tiene ventajas sobre las antiguas cefalosporinas
CEFUROXIMA:
Más activa que cefamandole contra H. influenzae
Es la única Cefalosporina de 2da generación aprobada para meningoencefalitis
Cefuroxima axetil: oral, 250, 500 mg c/ 12 h
Cefuroxima parenteral: 750 mg - 1.5 g IM o IV c/ 6 -8 h
CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACIÓN:
Difieren de las otras generaciones en importantes aspectos:
Espectro antimicrobiano expandido
Logran niveles terapéuticos en líquido cefalorraquídeo y pueden usarse en las meningoencefalitis
Su costo es más elevado
Tienen potencia aumentada contra muchos bacilos bacilos gram negativos, incluyendo E. Coli, Klebsiella, Proteus, Serratia y citrobacter
Muy activas contra H. infleunzae productor y no productor de penicilinasa
Activos frente a la mayoría de las especies de salmonellas,
Mayoría especies de enterobacter son sensibles
CEFOTAXIMA: (Claforan)
Meningitis causada por bacilos gran negativos, que no sean pseudomona.
Meningitis neumocócica, neumonías, S. aureus sensible al meticillin
Dosis: 1-2 g c/ 4 - 6 h
CEFTIZOXIMA:
Espectro similar, salvo que es menos activo frente a neumococo.
Dosis: 1 - 4 g c/ 8 h
CEFTRIAXONA: (Rocephin)
Tiene la mayor vida media de las cefalosporinas de 3ra generación
Espectro similar a cefotaxima, altamente activa contra bacilos entéricos gram negativos, neisseria, salmonella, y especies de H. influenzae.
Menos activo frente a B. Fragilis y P. Aeruginosa
Dosis: en infecciones sistémicas 2 - 4 g/día c/ 12 - 24 h IM o IV
Dosis única de 125 - 250 mg muy efectiva para uretritis gonocócica, cervicitis, faringitis y proctitis.
Droga de elección para enfermedad de Lyme que involucra sistema nervioso central
Se ha reportado colelitiasis inducida por ceftriaxona
CEFOPERAZONA:
Menos activa contra bacilos entéricos gram negativos
Buena actividad antipseudomona
Dosis: 2 - 4 g/día c- 12 h
CEFTAZIDIMA: (Fortum)
Uso en amplio espectro de infecciones, incluyendo meningoencefalitis
Amplia actividad contra pseudomona, la más alta salvo cefepime.
Es la única cefalosporina activa contra P. Cepacia
B. Fragilis es resistente
Dosis: 1 g c/ 8 ó 2 g c/ 12 h
CEFEPIME:
Es una nueva cefalosporina de 4ta generación , tan activa contra pseudomona aeruginosa como ceftazidima
Dosis: 1 - 2 g c/ 12 h
CEFIXIMA:
Primera cefalosporina oral clasificada como de 3ra generación.
No es activa contra anaerobios
Dosis: 400 mg diarios, dosis única
Es cara.
CEFPODOXIMA Y CEFTIBUTENO:
Via oral, 100 - 400 mg c/ 12 h.
Otros betalactámicos
CARBAPENEMICOS:
IMIPENEN:
Tiene el mayor espectro antibacteriano de todos los betalactámicos:
-mayoría de bacterias gram +, aerobias y anaerobias
-algunos difetroides son resistentes, también algunos enterococos.
-la mayoría de los s. Aureos son muy sensibles
-bacterias gram negativas, casi todas las enterobacterias, hemophilus, neisseria, acinetobacter.
-serratia, salmonella, citrobacter, yersinia, brucella
-anaerobios gram negativos, incluyendo B. fragilis
-Pseudomona aeruginosa
Se utiliza junto con cilastatina, para prevenir la intensa degradación en el túbulo renal. (Primaxin los trae unidos)
No usar en meningoencefalitis
DOSIS: IM: 500 - 750 mg/12 h. Máximo: 1,5 g/24 h
IV: 1 - 2 g en 3 - 4 dosis. Máximo: 4 g/día
MEROPENEM:
Similar a imipenem, pero puede administrarse sin cilastatina.
Llega a líquido cefalorraquídeo.
DOSIS: 1 g IV c/ 8 h.

MONOBACTAMICOS: (ANTIBIOTICOS BETALACTAMICOS MONOCICLICOS)
AZTREONAM:
Tiene actividad restringida frente a bacterias gram negativas aerobias o anaerobias facultativas.
No es nefrotóxico
No produce reacción alérgica cruzada con penicilina ni cefalosporina
Dosis: 500 mg c/ 12 h para inf. Urinarias
1 - 2 g c/ 8 - 12 h para inf. Sistémicas
dosis máxima: 2 g c/ 6 h en infecciones que comprometen la vida.
Los aminoglucósidos
ESTREPTOMICINA:
Fue el 1er aminoglucósido
Reservado para los casos de tuberculosis
Tratamiento de infecciones por enterococos donde se desea sinergismo entre penicilina y aminoglucósidos
Tratamiento de algunas infecciones no comunes como plaga bubónica y tularemia.
KANAMICINA:
Amplio espectro contra bacilos gram negativos que no sean pseudomona
Alguna actividad contra S. aureus
No actividad frente a streptococos y neumococo
Con las penicilinas resistentes a las penicilinasas y las cefalosporinas, no hay razón para el uso de kanamicina y sucesores como 1ra elección de tratamiento en infecciones estafilocócicas
Su uso en la actualidad se restringe a preparados tópicos, por su elevada toxicidad.
Dosis: IM, ocasionalmente IV: 15 mg/kg diarios
Dosis máxima : 1.5 g/día, no exceder los 15 g en el tratamiento.
Al igual que los otros aminoglucósidos, solo debe administrarse cuando pueden monitorearse los datos clínicos y de laboratorio sobre efectos adversos.
Si insuficiencia renal crónica, disminuir la dosis
GENTAMICINA:
Activa frente a bacilos gram negativos y P. Aeruginosa
Penetra líquido pleural, ascítico, y sinovial en presencia de inflamación
Difunde pobremente en otros fluidos como líquido cefalorraquídeo, secreciones del tracto respiratorio y humos acuoso.
Dosis: 3 - 5 mg / kg / día
Ante este y otros aminoglucósidos chequear frecuentemente por disfunción vestibular o auditoria, 47% de los pacientes han llegado a tener disminución de la audición
Monitorear creatinina sérica 2 - 3 veces a la semana, guiarse por nivel sérico del antibiótico.
TOBRAMICINA:
Muy similar a gentamicina, misma dosis.
Es mucho más cara y no ofrece ventajas frente a gentamicina, salvo que es mucho más activa frente a P. Aeruginosa.
AMIKACINA:
Derivado semisintético de la kanamicina
De las enzimas bacterianas que inactivan aminoglucósidos, gentamicina es afectada por 6, tobramicina por 5 y amikacina solo por 1. Poca resistencia, aun ante uso intensivo.
Amplio espectro.
Activa frente a P. Aeruginosa y muchas enterobacterias resistentes a genta y tobra
No debe ser utilizada para tratar infecciones causadas por estreptococos y neumococos
No utilizar junto con penicilina para tratar enterococo, puede antagonizar con ella
Dosis: 15 mg /kg / día IM c/12 h o c/ 24 h.
Puede administrarse EV en pacientes que lo requieren (ejemplo, neutropénicos, shock)
Uso principal: infecciones causadas por bacilos gram negativos resistentes a gentamicina y tobramicina.
NETILMICINA:
Similar a gentamicina
Menos activa frente P. Aeruginosa
Más nefrotóxica y menos eficaz que amikacina
Dosis: 1 -2 mg/kg c/ 8 h.
Novedades de la última década del siglo XX relacionadas con los aminoglucósidos:
-efecto post-antibiótico (peligroso en ancianos, puede aumentar riesgo de nefrotoxicidad)
-cambio de rol en la terapia antimicrobiana: expiraron sus patentes, son más baratos, pero son muy tóxicos.
Otros grupos de interés
TETRACICLINAS
Tienen amplio espectro gram negativo y gram positivo
Se usan poco ante la disponibilidad de otros antibióticos
Droga de elección en fiebrede las Montañas Rocosas y otras ricketsiosis
Neumonía por micoplasma pneumoniae o clamidia pneumoniae y otras clamidias
Cólera, brucelosis, plaga, granuloma inguinale, enfermedad de Lyme, sífilis en pacientes alérgicos
TETRACICLINA: 250 - 500 mg c/ 6 h oral, o IV 1 g diario c/ 6 o 12 h
DOXYCICLINA: 200 mg inicial, 100 mg c/ 12 h oral, o IV 100 - 200 mg.
MACRÓLIDOS
Son compuestos de 14, 15 o 16 átomos de carbonounidos en una molécula circular, central y compleja , unida a varias cadenas laterales.
ERITROMICINA:
Espectro: mayoría de bacterias gram positivas y algunas gram negativas, como legionella pneumophila, campylobacter, bordetella pertussis.
Se excreta fundamentalmente por bilis y menos por orina, penetra pleura y fluido peritoneal.
Dosis: 250 - 500 mg c/ 6 h oral, EV 1 - 4 g/diario
CLARITROMICINA:
Se administra 2 v/día
Altamente efectiva frente a organismos sensibles a eritromicina (estreptococo, stafilococo,neumoco, legionella, campylobacter, mycoplasma)
Excelente actividad M. Catarralis y H. influenzae
Dosis: 250 - 500 mg oral 2 v/día
Es sustancialmente más cara que la eritromicina
AZYTROMICINA:
Actividad igual a claritromicina + C. Tracomatis, C. Pneumoniae, Hemophilus dureyi y algunos anaerobios.
Vida media promedio 68 horas, tratamiento por 5 días cubre 7.
Terapia de dosis única para uretritis y cervicitis por C. Tracomatis
La mayor promesa: tratamientoo de infecciones crónicas de difícil manejo como complejo M. Avium o toxoplasmosis de los pacientes de SIDA.
Dosis: 500 mg el primer día, 250 mg en días 2 al 5.
Es sustancialmente más cara que eritromicina.
DIRITROMICINA:
Como eritromicina
500 mg diarios
CLINDAMICINA:
S. aureus, S. neumoniae, estreptococos grupo A y otros (excepto enterococo), bacteroides, fusobacterium, estrepto anaerobios, clostridium perfringens y tetanii.
Puede producir severa colitis pseudomenbranosa
Solo para infecciones queue no pueden ser tratadas adecuadamente por otros agentes.
Dosis: oral 600 - 1200 mg dosis diaria, en infecciones severas 1800 mg diarios.
Parenteral: IM 1.2 - 2.4 g diarios
IV 1.8 - 3.0 g diarios
Usar con gran precaución o no usar en pacientes con enfermedad del colon. Si aparece diarrea, suspender.
CLORANFENICOL
Sigue siendo valioso, pero su uso se ha restringido por su toxicidad elevada
Utilizar solamente en tratamiento de infecciones en que esté claramente indicado
Evite cursos repetidos
Debe chequearse conteos sanguíneos dos o tres veces por semana
VANCOMICINA:
Es un glicopéptido bactericida activo frente a estafilococos, estreptococos, neumococo, enterococo, clostridium, especies de corinebacterium, algunas otras bacterias gram +.
Oral solo para enterocolitis estafilocócica y enterocolitis pseudomembranosa asociada a antibióticos... 125 - 250 mg c/ 6 h
IV: 500 mg c/ 6 h o 1 g c/ 12 h.
Para evitar hipotensión administrar en infusión en no menos de 60 minutos.
Pretratamiento con antihistamínicos para evitar "síndrome del hombre rojo"
Es el tratamiento de elección para el S. aureus meticillin resitente.
SPECTINOMICINA:
Su único uso clínico actual es la gonorrea, dosis única IM de 2 g.
Síndrome artritis dermatitis, 2 gr IM 2 v/día x 3 días.
SULFAMIDAS:
Ya no juegan un papel clínico mayor
Uso principal: sepsis urinaria e infecciones por nocardia.
TRIMETROPIN-SULFAMETOXAZOL:
Prevención de bacteriuria recurrente
Infecciones del tracto urinario, prostatitis, otitis media aguda, sinusitis, bronquitis, causadas por cepas sensibles de H. influenzae y S. neumoniae.
Infecciones sistémicas causadas por cepas de salmonella resistentes a ampicillin y cloranfenicol; shigellosis.
Prevenir y tratar diarrea del viajero
Es el tratamiento de elección para neumonía por neumocistis carinii y nocardiosis.
Dosis: S. urinaria, otitis: 2 tabletas de 480 mg c/ 12 h
Para infecciones serias: IV 8 - 10 mg/ kg (calculado por trinmetropin) e 2 - 4 dosis iguales (c/ 6 - 12 horas)
Pnuemocistis carinii: 20 mg/kg en dosis iguales c/ 6 h.
METRONIDAZOL:
Trichomona vaginalis, entamoeba hystolítica, giardia lamblia, bacterias anaerobias
Es bactericida contra todos los bacilos gram negativos anaerobios, actinomices
Ha curado inf. Anaerobias en SNC, hueso, articulaciones, sepsis pélvica y abdominal,endocarditis. Falló en inf. Pleuropulmonares.
Puede producir: neuropatía periférica, reacciones encefalopáticas, sindrome disulfiram por ingestión concomitante de alcohol, neutropenia, pancreatitis,mutagenicidad en estudio.
Para infecciones anaerobias serias: dosis de carga 15 mg/kg, seguido de 7.5 mg/kg c/6 h hasta que el paciente esté mejor, entonces oral 7.5 mg/kg c/ 6 h.
QUINOLONAS
Son bactericidas de amplio espectro.
Son altamente susceptibles los bacilos gram negativos: E. COLI, PROTEUS, KLEBSIELLA, ENTEROBACTER.
Muy sensibles los patógenos gastrointestinales comunes: SALMONELLA, SHIGELLA, CAMPYLOBACTER.
Otros gram negativos: N. GONORREAE, N. MENINGITIDIS, H. INFLUENZAE, M. CARTARRALIS
Menos sensibles: P. AERUGINOSA, ACINETOBACTER, S. AUREUS, ESTREPTOCOCO.
Llegan a muchos fluidos y tejidos: bilis, orina, saliva, esputo, hueso, músculo, próstata, heces, líquido cefalorraquídeo.
Efectos secundarios: temblor, somnolencia, insomnio, tendinitis, ruptura de tendón, artropatías en animales jóvenes
NORFLOXACINO:
espectro: el típico de las quinolonas
DOSIS: 400 mg 2 v/dia. Tomar abundantes líquidos para evitar cristaluria.
No se recomienda en niños y embarazadas.
CIPROFLOXACINO:
Espectro: similar a norfloxacino
Ventajas: mayor distribución en los tejidos, se puede utilizar por vía endovenosa
DOSIS: 250 mg 2 v/día en infección urinaria no complicada
500 - 750 mg c/ 12 h para infecciones serias.
IV: 400 mg c/ 12 h en 60 minutos.
No dar a niños, embarazadas y mujeres que lactan.
OFLOXACINO:
Similar a ciprofloxacino, más activo contra pseudoma aeruginos.
DOSIS: 200 mg c/ 12 h inf. Urinaria
300 mg c/ 12 h para prostatitis e inf. Tracto genital
400 mg c/ 12 h para piel y tej blandos y tracto respiratorio bajo
400 mg dosis única para gonorrea.
LOMEFLOXACINO:
tienen vida media más larga, pueden utilizarse una vez al día
actividad disminuida frente a estreptococos y neumococos.
DOSIS. 400 mg una vez al dia
OTRAS QUINOLONAS: amifloxacino, enoxacino, pefloxacino.

Los antibióticos en los ancianos
Siempre se considerará al anciano como un paciente con una posible disfunción renal, así como con una potencial disfunción hepática. Esto implica que nunca se administrará un antibiótico a una persona mayor de 60 años sin estimar su función renal.
La función renal puede estimarse con relativa facilidad, no así la hepática. Por esta razón, se prefiere utilizar medicamentos con mecanismos de excresión principalmente renal.
Función renal: La fórmula de Cockroft permite calcular el Filtrado Glomerular Estimado:
FGE = ___(140 - edad) x kg ____
0.82 x creatinina
La creatinina en mmol/l, si es en mg % la constante es 72.
Si se trata de una mujer, el resultado se multiplica por 0.85.
Criterios de adecuación de la dosis:
Penicilinas: si FGE < 30 ml/min
Cefalosporinas: si FGE < 50 ml/min
Sulfas: si FGE < 10 ml/min
Aminoglucósidos: si FGE < 80 ml/min
Tetraciclinas: no usar
Dosis promedio y uso según Filtrado Glomerular Estimado (FGE)
PENICILINAS
ANTIBIOTICO
DOSIS PROMEDIO
FGE
+ 50 ml/m
%
FGE
10-50 ml/m
%
FGE
- 10 ml/m
%
Amoxacillin
20-25 mg/kg/día
100
75
25-50
Ampicillin
20-25 mg/kg/día
100
75
25-50
Penicilina G
10-20 millones U/d
100
50-75
25-50

CEFALOSPORINAS
ANTIBIOTICO
DOSIS PROMEDIO
FGE
+ 50 ml/m
%
FGE
10-50 ml/m
%
FGE
- 10 ml/m
%
Cefazolina
10-20 mg/kg/día
100
50
25
Ceftriaxona
25-50 mg/kg/día
100
75
50
Cefotaxima
15-100 mg/kg/día
100
75
50
Cefuroxima
25-50 mg/kg/día
100
75
50

AMINOGLUCÓSIDOS
Antibiótico
Dosis de Carga
FGE
+ 50 ml/m
%
FGE
10-50 ml/m
%
FGE
- 10 ml/m
%
Gentamicina
1.5 – 2 mg/kg
75-100
35-50
20-25
Tobramicina
1.5 – 2 mg/kg
75-100
35-50
20-25
Amikacina
5.0 – 7.5 mg/kg
60-100
25-60
10-25
Kanamicina
5.0 – 7.5 mg/kg
60-100
25-60
10-25

Novedades al finalizar el siglo XX
La profilaxis preoperatoria (aparece en los textos en los 90)
Avances en estudios farmacocinéticos
Se prefieren tratamientos cortos (no más de siete días a menos que haya evidencia clínica de mejoría)
La antibiuoticoterapia oral se impone sobre la parenteral con nuevos antibióticos
Inhibidores de las betalactamasas
Aminoglucósidos: -dosis única (efecto post antibiótico: el germen en 24 horas aunque ya no haya antibiótico en sangre, lo que permite administrarlos en dosis única)
Aminoglucósidos: necesitan oxígeno para su acción, necesitan pH ácido
Tercera generación de quinolonas
Primera streptogramina (derivado de macrólido-lincosamina)

Resumen:
Los antibióticos son uno de los medicamentos más utilizados en la actualidad. Su uso adecuado es beneficioso, pero su mal uso puede ser dañino. En el artículo se revisan sus principales características, sus vías de administración, mecanismos de acción así como los principales grupos, dosis y e indicaciones, así como su utilización en los enfermos ancianos.

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